Uma operadora de plano de saúde foi condenada a ressarcir integralmente os custos de uma cirurgia de coluna vertebral, totalizando R$ 150.897,00, e a indenizar uma paciente em R$ 10 mil por danos morais. A decisão, que considerou abusiva a negativa de cobertura para um procedimento de urgência, foi mantida por unanimidade pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT).
A paciente foi diagnosticada com cervicalgia e braquialgia graves, resultando em perda de força no membro superior direito. Diante do quadro clínico, a equipe médica recomendou a realização de uma cirurgia de descompressão medular com implante de prótese discal, em caráter de emergência. Quatro dias após a solicitação, o plano de saúde recusou a cobertura, alegando que os critérios da Diretriz de Utilização 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não haviam sido preenchidos.
Decisão unânime do TJMT
O agravo interno interposto pela operadora contra uma decisão monocrática, que já havia rejeitado a apelação e confirmado a condenação, foi analisado sob a relatoria do desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. A defesa da empresa sustentava a legitimidade da recusa, baseada nas normas contratuais e nas diretrizes técnicas da ANS. Argumentava ainda que o valor do reembolso deveria seguir os limites previstos no contrato e solicitava a exclusão ou redução da indenização por danos morais.
Em seu voto, o relator enfatizou que os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). O desembargador Saboia Ribeiro salientou que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não servindo como justificativa automática para negar tratamentos quando há uma prescrição médica fundamentada e a urgência do caso é comprovada.
O magistrado destacou que a operadora não apresentou alternativas eficazes em sua rede credenciada nem conseguiu refutar a urgência do quadro clínico da paciente. O colegiado concluiu que a recusa foi abusiva, uma vez que ignorou a indicação médica e expôs a paciente a riscos em um momento de fragilidade.
Dessa forma, foi mantido o entendimento de que o reembolso deve ser integral, visto que a contratação de um profissional particular para a cirurgia ocorreu devido à negativa indevida do plano. Nestes casos, a cláusula contratual que impõe limites aos valores de restituição não se aplica. Quanto aos danos morais, o relator afirmou que a recusa injustificada de cobertura em uma situação de urgência configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, dada a angústia e a insegurança geradas à consumidora. O montante de R$ 10 mil foi considerado adequado às circunstâncias do ocorrido. O processo em questão tem o número 1003319-79.2025.8.11.0040.
Da Redação do MatoGrossoAoVivo | Com informações de Tribunal de Justiça de MT